ارتودنسی متحرک

دستگاه های متحرک ارتودنسی

Orthodontic  Removable Appliances

دستگاه های متحرک ارتودنسی دو مزیت آشکار دارند که بلافاصله نظر هر مصرف کننده ای را جلب می کنند: اول اینکه در مواقع حساس می توان آن ها را از دهان خارج کرد و از این جهت، حداقل در ابتدای کار، بیماران آن ها را بهتر می پذیرند. دوم اینکه در لابراتوار ساخته می شوند لذا در مراحل اول درمان در مطب وقت پزشک کمتر گرفته می شود.

این دستگاه ها معایب مسلمی نیز دارند: پاسخ به درمان به میزان زیادی به قبول دستگاه از جانب بیمار و همکاری وی بستگی دارد، چرا که دستگاه تنها زمانی موثر است که استفاده شود. همچنین به دست آوردن تماس دو نقطه ای با این دستگاه ها، که برای انجام حرکات دندانی پیچیده ضروری است، مشکل است. این خود باعث می شود که توان درمانی آن ها محدود شود. به دلیل وجود این محدودیت ها، بیشترین فایده دستگاه های متحرک، استفاده از آن ها در مرحله اول از درمان دو مرحله ای ارتودنسی است.درمان های جامع ارتودنسی با دستگاه های ثابت انجام می شوند نه با دستگاه های متحرک.

سیر تحول دستگاه های متحرک

در ایالات متحده ویکتور هوگو جکسون در شمار پیشگامان و طرفداران دستگاه متحرک در اوایل قرن بیستم بود. در آن زمان نه آکریل (مواد پلاستیک نوین) برای ساختن بیس پلیت وجود داشت و نه سیم های استینلس استیل برای ساختن کلاسپ و فنر. ضمناً دستگاه های متحرک ابزارهایی نسبتاً نازیبا بودند که بستر آن ها از ولکانیت و سیم های آن ها از فلز قیمتی یا آلیاژ نیکل-نقره ساخته می شد. در اوایل دهه ی 1900 جورج کروزات دستگاه متحرکی را ارائه داد که تماماً از فلز قیمتی ساخته شده بود و هنوز هم گاهی اوقات بکار می رود. این دستگاه دارای کلاسپ با توان نگه داری خوب بر روی دندان های مولر اول (تغییر یافته کلاسپ Jakson)، سیم های طلای ضخیم بعنوان چهارچوب دستگاه، و فنرهای نازک تر از جنس طلا برای حرکت دادن مطلوب دندان ها بود. در زمانی که دستگاه کروزات روی کار آمد، دستگاه ثابت معمولی حاوی بند (فقط روی مولرهای اول) و یک سیم ضخیم لابیالی یا لینگوالی بود که دندان های نابجا توسط سیم های لیگاچور به آن بسته و جابجا می شدند. دستگاه کروزات، نوع متحرک و انعطاف پذیر دستگاه ثابت بود. چارچوب فلزی و کلاسپ های خوب باعث شد که این دستگاه از سایر دستگاه های متحرک آن زمان بهتر باشد. کلاسپ ها از گیر کافی برخوردار بود و در نتیجه امکان استفاده از الاستیک های بین فکی سبک و الاستیک های کلاس || برای اصلاح ناهنجاری های کلاس || با دستگاه کروزات وجود داشت.

دستگاه کروزات طرفداران قلیل ولی دلباخته ای بویژه در ناحیه نیو ارلیان داشت. این دستگاه هنوز هم طرفدارانی دارد ولی بطور کلی تأثیر کمی بر روی روند کلی ارتودنسی در امریکا داشته است. از همان ابتدا تأکید ارتودنسی امریکا بر دستگاه های ثابت بوده است.

تکامل دستگاه های متحرک به دلایل زیاد در اروپا ادامه یافت و آن ها از دستگاه های ثابت غافل ماندند. سه دلیل عمده برای این کار وجود داشت:

• اعتقاد و تعصب انگل در مورد اکلوژن ایده آل و سعی در قراردادن یکایک دندان ها در قوس، در بین اروپایی ها تأثیر کمتری بر جای گذاشته بود.
• سیستم های تأمین اجتماعی درمان رایگان در اروپا به مراتب سریعتر پیشرفت کرد. این به آن معنی بود که بر روی دستگاه هایی که بتوانند به تعداد بیشتری سرویس بدهند و توسط دندانپزشکان عمومی قابل کاربرد باشند تأکید بیشتری می شد تا دستگاه های محدود که تنها توسط متخصصان ارتودنسی قابل کاربرد باشند.
• فلز قیمتی برای دستگاه های ثابت، هم به دلیل عواقب (سیستم های) اجتماعی و هم به دلیل ممنوعیت کاربردی آن ها در دندان پزشکی از جانب دولت آلمان نازی، کمتر در دسترس بود و دندان پزشکان تنها مجاز بودند از سایر مواد موجود استفاده کنند (تا مدت ها بعد از جنگ جهانی دوم ضمایم استیل دقیق در دسترس نبود و دستگاه های ثابت با فلزات قیمتی ساخته می شد).

 

نتیجه جالبی که این مسائل به همراه داشت این بود که در بین سالهای 1925 تا 1965، ارتودنسی امریکا تقریباً بطور کامل به دستگاه های ثابت متکی شد، در حالی که این دستگاهها اساساً در اروپا ناشناخته بود و تمام درمان ها از جمله هدایت رشد و انواع حرکات دندانی با دستگاه های متحرک انجام می شد. قسمت اعظم دستگاه های متحرک اروپایی در این دوره دستگاه های فانکشنال تغییر رشد بود. از نظر تعریف یک دستگاه فانکشنال دستگاهی است که با بازنگه داشتن یا باز و جلو نگه داشتن فک پایین موقعیت این فک را تغییر می دهد. فشاری که از کشش عضلات و بافت نرم ایجاد می شود به دندان و استخوان ها منتقل شده، دندان ها را حرکت و رشد را تغییر می دهد. منوبلوکی که توسط رابین در اوایل دهه ی 1900 ارائه شد، پیشرو تمام دستگاه های فانکشنال است، ولی اکتیواتوری که در دهه ی 1920 در نروژ توسط اندرسون ارائه شد نخستین دستگاه فانکشنالی است که بطور گسترده پذیرفته شد. اکتیواتور اندرسن پایه درمان هایی شد که “سیستم نروژی” نامیده می شد. هم سیستم دستگاه و هم نظریه متکی بر آن در اروپا تکامل یافت و در سایر جاها بویژه در آلمان توسط هاپل (Haupl) به کارگرفته شد.

 

پلاک های متحرک ارتودنسی مزایا و معایب

در درمان با دستگاه های متحرک ارتودنسی از پلاک متحرک استفاده می شود که قابل گذاشتن و برداشتن های مکرر توسط بیمار و یا متخصص ارتودنسی می باشد. گرچه محدوده حرکات دندانی توسط پلاک های متحرک کمتر است ولی انجام درمان های اسکلتی و درمان های ضمن رشد عموماً توسط پلاک های متحرک صورت می گیرد و پلاک های متحرک در این زمینه برتری نسبت به دستگاه های ثابت دارند. به هر حال استفاده از پلاک های متحرک به تبحر کمتری نسبت به دستگاه های ثابت نیاز داشته و از سوی دیگر امکان ایجاد حرکات نامطلوب با این دستگاه ها بخاطر متحرک بودن آن ها کمتر است در صورتی که فرد معالجه کننده اصول استفاده صحیح و بکارگیری درست این دستگاه ها را بداند، قادر خواهد بود که بسیاری از ناهنجاری های دندانی و اسکلتی را به سادگی درمان کند و از این طریق نیاز به درمان های پیچیده و حتی جراحی های پرهزینه و پرمخاطره را منتفی نماید. در مواردی استفاده همزمان بعضی از اتچمنت های ثابت به همراه پلاک های متحرک می تواند توانایی این دستگاه را به میزان زیاد افزایش دهد. این اتچمنت ها حرکات اکستروزیو، اینتروزیو و اصلاح چرخش و یا حتی آپرایتینگ ریشه را نیز تسهیل می کنند.

 

بطور کلی دستگاه های متحرک ارتودنسی در سه گروه زیر قرار می گیرند:

• دستگاه فانکشنال: پلاکی است که برای تغییر مسیر و اصلاح رشد فکین در دوران رشد بکار می رود.
• دستگاه پاسیو یا پلاک نگهدارنده: پلاکی است که برای حفظ و نگهداری درمان های انجام شده توسط دستگاه های ثابت یا متحرک ارتودنسی استفاده می شود.
• پلاک فعال: دستگاه متحرک و رایج در ارتودنسی است که برای انجام حرکات دندانی و سایر درمان های متحرک ارتودنسی استفاده می شود و حاوی اجزاء فعال می باشد.

هزینه کمتر، رعایت بهداشت بهتر، امکان استفاده از بایت پلن و صرف وقت کمتر در مطب از ویژگی های بارز دستگاه های متحرک ارتودنسی است.

 

 

مزایای دستگاه های متحرک ارتودنسی

 

دستگاه های متحرک ارتودنسی امتیازاتی دارند که به طور خلاصه به بعضی از آنها اشاره می شود:

• براحتی تنظیم می شوند و پیچیدگی کمی دارند.
• این دستگاه ها در لابراتوار و توسط تکنسین ساخته می شوند و لذا درمان موردنیاز برای تنظیم در مطب نسبت به دستگاه های ثابت کوتاهتر است.
• امکان استفاده از بایت پلن ( برای درمان تداخلات اکلوزالی و کراس بایت ها) در آنها وجود دارد.
• امکان رعایت بهتر و بیشتر بهداشت نسبت به دستگاه های ثابت وجود دارد. دستگاه های متحرک می توانند توسط بیمار برای تمیزکردن دندان و پلاک درآورده شوند، بنابراین از نظر بهداشت دهان مشکلات زیادی ایجاد نمی کنند.
• ساختن دستگاه های متحرک نسبتاً کم خرج است و از لحاظ قیمت مناسب ترند و در درمان با این دستگاه ها نیاز به خرید بند و سایر اتچمنت های گرانقیمت وجود ندارد.
• امکان درآوردن آنها از دهان در موارد خاص وجود دارد. در نتیجه در روز های اول درمان که بیمار به پلاک متحرک عادت ندارد، می تواند روزانه 4-6 ساعت از آن استفاده کرده و به تدریج زمان استفاده را افزایش دهد تا به حد مطلوب برسد. همچنین در مواردی که دستگاه صدمه دیده و برای بیمار ناراحتی ایجاد می کند می تواند درآورده شود.
• از دست رفتن انکوریج در پلاک های متحرک به مراتب کمتر رخ می دهد. چرا که بیس پلیت موجود در این دستگاه کام را نیز به واحد انکوریج اضافه می کند.
• با دستگاه های متحرک می توان به تعداد کمی از دندان ها نیرو وارد کرد. لذا کنترل حرکات دندانی و پیشرفت درمان ساده تر است ولی توجه دقیق لازم است.
• انجام کارهای درمانی نظیر ترمیمی یا درمان های پیشگیری طی درمان با دستگاه های متحرک ارتودنسی امکان پذیر است.
• در درمان با دستگاه های متحرک ارتودنسی، بیمار همکاری بیشتری دارد و این باعث جلب نظر بیشتر بیمار و ایجاد اعتماد به نفس در وی است.
• از پلاک متحرک ارتودنسی حتی در دوران تکامل اکلوژن نیز می توان استفاده کرد. مال اکلوژن هایی که درمان آنها نیازمند حرکت ساده تیپینگ می باشد می توانند بطور رضایت بخشی توسط دستگاه های متحرک درمان شوند.
• دستگاه های متحرک کمتر از دستگاه های ثابت از نظر ظاهری دیده می شوند ولی با توجه به پیشرفت های اخیر در مورد دستگاه های ثابت (نظیر براکتهای سرامیکی و نیز چسباندن براکتها از لینگوال) این مساًله از اهمیت کمتری برخوردار شده است.
• در صورتی که سیمی در پلاک شکسته یا خراب شده و موجب درد بیمار شده باشد، برای مدت کوتاهی بیمار می تواند پلاک متحرک را بردارد تا زمانی که بتواند به متخصص ارتودنسی مراجعه نماید.
• دستگاه های متحرک با داشتن بایت پلان می توانند تداخلات اکلوزالی و شیفت های فک پایین را برطرف کنند که این کار بوسیله دستگاه های ثابت امکان پذیر نیست.

 

 

معایب دستگاه های متحرک ارتودنسی

 

این دستگاه ها فقط حرکات تیپینگ کنترل نشده دارند و برای انجام سایر حرکات (بدنه ای و حرکت ریشه) قابل استفاده نیستند. مثلاً برای کشیدن دندان پرمولر اول در صورتی می توان برای حرکت دندان کانین از پلاک متحرک استفاده کرد که این دندان از ابتدا شیب مزیالی تاج داشته باشد. در مواردی که دندان ها دارای چرخش شدید باشند، نمی توان از دستگاه متحرک استفاده کرد به جز دندان های انسیزور سانترال و لترال بالا که تاج پهنی دارند و امکان اعمال نیرو در دو جهت مخالف در تاج آنها وجود دارد. البته در این موارد احتمال کوتاه یا بلند شدن طول تاج کلینیکی دندان ها وجود دارد.

در ناهنجاری های شدید فکین، پلاک متحرک کارائی چندانی نداشته و اغلب درمان های پیچیده تر لازم است. همچنین بستن فضاهای باقیمانده با دستگاه متحرک بسیار مشکل است. اگر بیماری کرودینگ شدید داشته باشد طوریکه نیاز به کشیدن دندان باشد، راخت تر می توان با دستگاه متحرک به نتیجه رسید تا زمانی که در بیمار دارای کرودینگ خفیف، کشیدن دندان هم الزامی باشد.

تنها در صورت کشیدن دندان پرمولر اول می توان با دستگاه متحرک، تماس مناسبی بین کانین و پرمولر دوم برقرار کرد و در سایر موارد نمی توان به تماسی مطلوب دست یافت و اغلب استفاده از دستگاه های ثابت برای تکمیل درمان الزامی است.

تأمین گیر پلاک فک پایین بسیار مشکل است. علاوه بر این فضای کمی برای قراردادن اجزاء پلاک وجود دارد. مثلاً قراردادن فینگراسپرینگ با زبان تداخل پیدا می کند. در نتیجه بیمار مناسب برای درمان با پلاک متحرک، بیماری است که فک پایین فاقد مشکل یا دارای مشکلات کمی باشد و فقط فک بالا نیازمند درمان باشد و بالاخره این که استفاده از پلاک متحرک به همکاری کامل بیمار وابسته است. در نتیجه در بیماران فاقد همکاری مناسب نظیر بیماران عقب مانده ذهنی به سختی می توان به نتیجه مطلوب دست یافت بهتر است در این موارد در صورت لزوم از دستگاههای ثابت استفاده شود.

 

*** درمان با پلاک متحرک ارتودنسی تجویز نمی شود وقتی که: بیمار فاقد همکاری لازم است یا عقب مانده ذهنی است.

 

 

موارد تجویز پلاکهای متحرک ارتودنسی

 

به عنوان یک اصل نتیجه مطلوب وقتی بدست می آید که برای درمان هر ناهنجاری دستگاه مناسب انتخاب گردد. بهترین نتیجه را می توان با دستگاه های متحرک ارتودنسی در موارد زیر بدست آورد:

• وقتی که دندان ها فقط به حرکات tipping تاج نیاز دارند.
• وقتی که دندانی با تاج پهن به اصلاح چرخش نیاز دارد.
• برای کاهش اوربایت با استفاده از یک بایت پلن قدامی یا درمان اپن بایت با بایت پلن های خلفی.
• برای حذف کراس بایت های قدامی، افزایش اورجت و درمان مال اکلوژن کلاس III در دوران رشد.
• برای درمان تنگی فک بالا در سن پایین.
• برای انجام درمان های دوران رشد با پلاک های فانکشنال.

 

 

موارد منع استفاده از پلاک های متحرک ارتودنسی

در بیماران دارای مال اکلوژن کلاسII یا III اسکلتال که درمان به روش استتاری مورد تجویز باشد و به خاطر این که انجام حرکات متعدد و افتراقی در دندان ها الزامی است، درمان با دستگاه های ثابت توصیه می شود. همچنین در بیمارانی که دارای ارتفاع صورت زیاد و یا زاویه مندیبل بیش از حد باز می باشند، به خاطر نیاز به انجام حرکات اینتروژن در دندان ها دستگاه های ثابت ترجیح داده می شود. در ناهنجاری های شدید فک پایین به همراه شلوغی بیش از حد دندان ها و هنگامی که جهت درمان ناهنجاری نیاز به حرکات دندانی بدنه ای یا ریشه ای خالص باشددرمان با پلاک های متحرک توصیه نمی شود. در صورت وجود اشکالات عمده در بافت نرم از قبیل ناراحتیهای پریودنتال شدید و یا وجود فرنوم لبیالی که بین ریشه دندان ها فاصله افتاده باشد بهتر است از دستگاه های ثابت ارتودنسی برای درمان استفاده شود.

 

ویژگیهای مطلوب یک پلاک متحرک ارتودنسی

 

یک پلاک متحرک ارتودنسی بایستی دارای ویژگی باشد آن را در شرایط یکسان نسبت به دستگاه های ثابت برتری بخشد که از آن جمله می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• به آسانی ساخته شود.
• به آسانی قابل تمیزکردن باشد و به مرور زمان تغییر رنگ ندهد و یا بدبو نگردد.
• ارزان باشد.
• زیبایی قابل قبولی داشته و توسط فرد پذیرفته شود.
• به راحتی داخل دهان قرار گیرد، در آوردن آن ساده باشد و به راحتی تنظیم شود.
• از لحاظ بیولوژیک مشکلی نداشته باشد و به انساج مجاور صدمه نزند.
• طوری طراحی شود که در صورت عدم مراجعه به موقع بیمار، عوارض جانبی کمتری ایجاد کند.
• در جویدن و تکلم بیمار اختلال کمتری ایجاد کند.
• به همکاری کمتر بیمار نیاز داشته باشد.

 

 

*** با یک پلاک متحرک حتی می توان بطور همزمان چهار یا پنج عارضه را درمان کرد.

 

انتخاب نمونه های مناسب جهت درمان با دستگاه های متحرک

 

• بیمار:

باید به این مسأله اهمیت داد که درمان ارتودنسی منحصر به بیمارانی است که همکاری و بهداشت دهان خوبی دارند. تلاش برای درمان بیماران فاقد همکاری یا کسانی که از دستگاهشان آنطوری که به آنها آموزش داده شده استفاده نمی کنند بی نتیجه است.

پیش بینی چگونگی همکاری بیمار بسیار مشکل می باشد. بهداشت دهان بد و عدم مراقبت از دندان ها دلالت بر نداشتن انگیزه دارد و نمی توان درمان ارتودنسی را شروع کرد مگر اینکه بهداشت دهان تا چند ماه در حد استاندارد و خوب باقی مانده و ادامه پیدا کند.

• اکلوژن:

به عنوان یک اصل، دندانپزشک عمومی نباید مبادرت به درمان نمونه های مشکل زیر نماید:

• کلاسII و کلاس III اسکلتی شدید.
• هنگامی که زاویه پلان فرانکفورت به پلان فک پایین (M.A) خیلی زیاد یا خیلی کم است.
• هنگامی که درمان وسیع و کاملی برای قوس فک پایین احتیاج است.
• هنگامی که دندان ها باید حرکت بدنه ای داده شوند یا زمانی که چرخش های دندانی متعدد وجود دارد.
• هنگامی که بافت نرم نامساعد است مثل لب های incompetent شدید.

 

واضح است که مانند تمام درمان های ارتودنسی، متخصص ارتودنسی زمانی باید از دستگاه های متحرک استفاده کند که بهبودی بیمار از نظر استتیک و فانکشنال را پیش بینی کرده باشد.